2023年1月23日4时20分，本溪思山岭中泰矿业有限公司碎石车间发生一起机械伤害事故，造成1名工人受伤，5时10分经120急救车现场确认死亡。

死者姓名：孙成林，家庭住址：本溪市平山区桥头镇兴龙村02组13-1，系本溪思山岭中泰矿业有限公司碎石车间皮带工。该起事故造成直接经济损失129.7万元。

接到事故报告后，南芬区应急管理局立即上报至区委、区政府主要领导，区应急管理局、本溪市公安局南芬分局立即赶赴现场先行调查勘验。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，按照《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（本安委办督〔2023〕2号）的要求，经南芬区政府批准，于1月23日成立了由区应急管理局局长任组长，区应急管理局、区总工会、公安南芬分局、区人社局相关人员组成的“1·23”机械伤害一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请区纪委监委对事故调查进行全程监督，并聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况：

本溪思山岭中泰矿业有限公司于2019年03月01日成立。法定代表人韩世忠，公司位于本溪市南芬区思山岭街道办事处杨木沟村，行政隶属于本溪市南芬区思山岭街道办事处杨木沟村管辖，选矿厂建有碎石车间、湿式预选车间、球磨车间、10千伏专线和变电所、制砂车间、浓密池车间。

二、事故经过及救援情况

2022年1月22日17时，本溪思山岭中泰矿业有限公司碎石车间副主任金家友主持召开了班前会，会议分配了碎石班组的工作任务。会后碎石班班长李军带领同班组李强、孙成林（死者）等12人到碎石车间各自岗位接班上岗工作。孙成林（死者）到了高压辊磨给料皮带岗位工作。1月23日凌晨4时20分，班组10#皮带岗位工李强发现高压辊磨机给料皮带跑料，立即停止给料皮带运转，到给料皮带现场进行查看，发现岗位工孙成林右胳膊卡在给料皮带首轮后第一个托辊和皮带之间，立即通过对讲机通知班长李军到现场查看。李军到达现场后，立即组织碎石班组刘广武、徐长斌等5人进行施救，同时电话通知工长李守杰和车间副主任金家友，金家友接到报告后立即拨打了120急救电话，大约4时30分左右拆掉皮带托辊，将孙成林救出，通过与医院协商，用公司车辆先行把孙成林送往医院，公司车辆行驶至思山岭大桥与120急救车相遇，医护人员立即进行急救，5时10分，经医护人员现场确认孙成林已无生命迹象。

三、事故性质

经调查组认定，本溪思山岭中泰矿业有限公司“1·23”机械伤害事故，是一起一般生产安全责任事故。

四、事故原因

（一）直接原因

皮带岗位工孙成林（死者）违反公司高压辊磨皮带岗位安全操作规程，在给料皮带运转过程中不允许打扫卫生的情况下进行清扫，是造成此次事故的直接原因，碎石车间10#皮带岗位未安装急停（拉线），安全设备缺失是造成此次事故的又一直接原因。

（二）间接原因

本溪思山岭中泰矿业有限公司未认真履行企业安全生产主体责任，现场安全管理人员管理不到位，安全教育培训未落到实处，从业人员安全意识差，未严格执行公司安全操作规程，安全隐患排查治理不力。

五、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

本溪思山岭中泰矿业有限公司未认真履行安全生产管理职责，安全教育培训未落到实处，从业人员违反公司操作规程作业，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议对该企业处以40万元的行政处罚。

（二）对相关责任人的处理建议

1、孙成林，“本溪思山岭中泰矿业有限公司”碎石车间皮带工。安全意识薄弱，违反公司高压辊磨皮带岗位安全操作规程，是本起事故的直接责任人。鉴于孙成林在事故中死亡，免予追究其相关责任。

2、王焕湘，“本溪思山岭中泰矿业有限公司”副总经理、铁选厂主要负责人。未依法履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定：未认真履行安全生产管理职责，对铁选厂安全生产工作疏于管理，履行督查检查不到位，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条之规定，建议对其处以上一年年收入40%的行政处罚，即人民币叁万柒仟元（￥37000元）。

3、宋吉明，“本溪思山岭中泰矿业有限公司”铁选厂厂长。未依法履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一规定：未认真履行安全生产管理职责，对铁选厂安全生产工作疏于管理，履行督查检查不到位，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产主要负责人职业资格证书，并处上一年年收入20%的行政处罚，即人民币肆万肆仟元（￥44000元）。

4、隋绍利，“本溪思山岭中泰矿业有限公司”铁选厂车间主任。未能有效组织对作业现场开展全面细致的监督检查，未能及时发现并制止违章行为，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处以上一年年收入20%的行政处罚，即人民币壹万柒仟元（￥17000元）。

5、金家友，“本溪思山岭中泰矿业有限公司”铁选厂车间副主任。对作业现场安全监督指导不到位，对于现场违反管理制度及操作规程情况没有及时发现并制止，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处以上一年年收入20%的行政处罚，即人民币壹万八仟元（￥18000元）。

6、孙瑞明，“本溪思山岭中泰矿业有限公司”安环部部长。对事故单位培训效果及作业现场监管不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处以上一年年收入20%的行政处罚，即人民币壹万肆仟元（￥14000元）。

7、时守来，“本溪思山岭中泰矿业有限公司”安全员。对作业现场监督、检查不到位，未严格落实自身岗位安全职责，对事故发生负有责任。建议本溪思山岭中泰矿业有限公司按照本公司有关安全管理规定进行处理，并将处理结果报南芬区应急管理局备案。

8、李守杰，“本溪思山岭中泰矿业有限公司”铁选厂工长。对工区作业现场安全监督指导不到位，对事故发生负有责任。建议本溪思山岭中泰矿业有限公司按照本公司有关安全管理规定进行处理，并将处理结果报南芬区应急管理局备案。

9、李军，“本溪思山岭中泰矿业有限公司”铁选厂一班班长。对班组作业现场安全监督指导不到位，对事故发生负有责任。建议本溪思山岭中泰矿业有限公司按照本公司有关安全管理规定进行处理，并将处理结果报南芬区应急管理局备案。

（二）对政府安全监管部门的处理建议

建议南芬区应急管理局向南芬区委、区政府作出书面检讨。

六、事故防范和整改措施

1、本溪思山岭中泰矿业有限公司要认真汲取事故教训，举一反三，牢固树立“生命至上、安全第一”的理念，坚持底线思维和红线意识，企业主要负责人要认真履行国家法律法规赋予的安全管理职责，针对事故发生的直接和间接原因及时修正和落实本企业全员安全生产责任制、安全管理制度和岗位操作规程，强化对责任制度、管理制度及岗位操作规程的执行力度。安全管理人员要加强现场管理，坚决杜绝盲目和侥幸心理，制止习惯性违章行为的发生。

2、本溪思山岭中泰矿业有限公司要加强对从业人员的安全教育培训工作，采用新工艺、新技术、新设备时，应当对操作人员进行专门的安全培训，教育员工正确使用和佩戴劳动防护用品，提高员工的自保互保安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解岗位存在的安全隐患，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

3、本溪思山岭中泰矿业有限公司要建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立隐患台账，实行闭环管理。对公司所有作业场所存在的安全风险进行全面辨识，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

4、本溪思山岭中泰矿业有限公司要对所有设备设施进行排查，做好设备设施日常维护保养，对所查出的设备安全隐患，坚决采取整改措施，逐项落实到人，特别要对企业车间内皮带岗位的所有传动机械设备安装防护装置，提高机械设备本质安全水平，防止同类型事故发生。  

5、南芬区应急管理局要把辖区内选矿厂企业纳入常态化管理，严格履行安全生产监管职责。

本溪思山岭中泰矿业有限公司

           “1·23”机械伤害事故调查组

  2023年3月17日