南芬区政府事故调查组

2023年10月10日

目  录

一、事故基本情况··········································（1）

（一）事故发生单位及相关单位概况··························（1）

（二）事故发生单位安全管理情况····························（2）

（三）事故发生经过及救援情况······························（3）

（四）事故现场情况········································（4）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况··························（4）

二、事故应急处置及评估情况································（4）

（一）事故信息接报及响应情况······························（4）

（二）事故现场应急处置情况································（4）

（三）医疗救治和善后情况··································（5）

（四）事故应急处置评估····································（5）

三、事故原因分析··········································（5）

（一）直接原因分析········································（5）

（二）间接原因分析········································（5）

四、对事故责任单位和责任人的处理意见······················（6）

（一）事故责任单位处理意见································（6）

（二）相关责任人处理意见··································（6）

五、事故防范措施·········································（7）

2023年9月13日00时55分许，辽宁本溪荣大矿业有限公司干排车间发生一起机械伤害事故，造成1名工人受伤，01时30分经本溪县第二人民医院抢救无效后死亡（于某成，男，57岁，辽宁本溪人，家庭住址：辽宁省本溪市南芬区下马塘镇下马塘街华兴57栋2-8），直接造成经济损失178.5万元。

经本溪市南芬区委、区政府批准，9月13日区应急管理局会同公安南芬分局、区总工会及相关部门人员组成辽宁本溪荣大矿业有限公司“9·13”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），对此次事故展开调查，并聘请有关专家参与事故调查。

事故调查依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定。按照《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（本安委办督〔2023〕11号）的要求，事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，采用勘查事故现场、查阅相关资料、调查询问相关当事人等方式对事故展开调查。经调查认定，辽宁本溪荣大矿业有限公司“9·13”事故系一起因工人违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

辽宁本溪荣大矿业有限公司于2021年4月7日取得了本溪市南芬区市场监督管理局下发的《营业执照》。统一社会信用代码：91210505MA110LQA4J；注册资本：人民币贰仟万元整；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：高某飞；营业期限：2021年4月7日至长期；经营范围：金属矿石销售，选矿，建筑用石加工，国内货物运输代理等；住所：本溪市南芬经济开发区（下马塘街道办事处爱国村三组）。

（二）事故发生单位安全管理情况

该单位安全管理机构健全，专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员及特种作业人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。

（三）事故发生经过及救援情况

  2023年9月12日18时00分，辽宁本溪荣大矿业有限公司皮带操作工于某成（死者）和同班组皮带操作工刘某进入干排车间工作，主要工作内容为看护浓密管下料，凌晨00时50分，于某成（死者）去查看水泵运行情况，刘某到干排出料皮带平台查看卫生情况并检查了浓密管下料后返回到休息室，00时55分，刘某再次到浓密管处查看下料情况，经过干排出料皮带尾轮下方时发现地面有血迹，立即给破碎线班长郑某财打电话报告，郑某财当即向带班班长王某成打电话报告，王某成到达干排出料皮带平台后发现于某成（死者）上半身绞在干排出料皮带托辊处，立即电话报告给厂长胡某松，同时组织郑某财、刘某家、姚某军等人展开救援，将伤者抢救出来之后紧急送至本溪县第二人民医院，01时30分到达本溪县第二人民医院，经医生检查确认伤者已无生命体征，确认于某成死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于辽宁本溪荣大矿业有限公司干排车间出料皮带平台。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失178.5万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，刘某向破碎线班长郑某财报告并求援，郑某财立即向带班班长王某成进行报告，王某成立即报告给厂长胡某松，同时立即组织人员进行救援，并用公司车辆将伤者送至本溪县第二人民医院。

2时08分，辽宁本溪荣大矿业有限公司向南芬区应急管理局进行事故报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，王某成、郑某财、刘某家、姚某军等人共同施救，王某成拉住于某成（死者）腰带处，郑某财、刘某家托起其腿部，姚某军割皮带，皮带割开以后，王某成等人一起将于某成（死者）抬出后用车辆送至本溪县第二人民医院，经医生抢救无效，宣布于悦成死亡。

（三）医疗救治和善后情况

救援人员将于某成救出后用车辆送至本溪县第二人民医院实施抢救，经医生抢救无效后宣布于悦成死亡。

事故发生后，辽宁本溪荣大矿业有限公司立即通知死者家属，通过与家属协商于2023年9月14日达成赔偿协议。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，辽宁本溪荣大矿业有限公司工人立即将事故情况进行上报，现场工人进行救援并用公司车辆送至本溪县第二人民医院进行抢救，综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

根据专家现场勘查结论认定：皮带岗位工于某成违反公司皮带岗位安全操作规程，在出料皮带运转过程中不允许清理积货的情况下进行清理，是造成此次事故的直接原因，干排车间皮带岗位未采取防护措施，安全设备缺失是造成此次事故的又一直接原因。

（二）间接原因分析

1.辽宁本溪荣大矿业有限公司未认真履行企业安全生产主体责任，主要负责人及现场安全管理人员管理不到位，安全教育培训未落到实处，从业人员安全意识差，未严格执行公司安全操作规程，安全隐患排查治理不力。

 2.本溪市南芬经济开发区，落实安全生产“网格化”工作不到位。

四、对事故责任单位和责任人的处理意见

（一）对事故责任单位的处理意见

辽宁本溪荣大矿业有限公司未认真履行安全生产管理职责，安全教育培训未落到实处，从业人员违反公司操作规程作业，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议对该企业处以40万元的行政处罚。

（二）对相关责任人的处理意见

1、于某成，辽宁本溪荣大矿业有限公司干排车间皮带工。安全意识薄弱，违反公司皮带岗位安全操作规程，是本起事故的直接责任人。鉴于于某成在事故中死亡，免予追究其相关责任。

2、高某飞，辽宁本溪荣大矿业有限公司法人代表。对辽宁本溪荣大矿业有限公司安全管理不到位，工作失职，未有效履行安全生产管理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议依法对高某飞处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。即人民币贰万贰仟元（￥22000元）。

3、胡某松，辽宁本溪荣大矿业有限公司厂长。对现场安全管理不到位，工作失职，未能有效组织对作业现场开展全面细致的监督检查，未能及时发现并制止违章行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入的20%罚款的行政处罚。即人民币捌仟贰佰元（￥8200元）。

4、董某安，辽宁本溪荣大矿业有限公司安全员。对作业现场监督、检查不到位，未有效履行安全生产管理职责。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%的行政处罚，即人民币肆仟玖佰元（￥4900元）。

（二）对政府安全监管部门的处理意见

建议本溪市南芬经济开发区向南芬区委、区政府作出书面检讨。

五、事故防范和整改措施

（一）辽宁本溪荣大矿业有限公司要认真吸取此次事故的教训，深入分析此次事故原因，进一步加强对生产现场的安全管理，采取有效措施，彻底解决皮带安全管理操作规程落实不到位、作业人员安全意识淡薄等问题，进一步加强对职工的安全教育培训工作，增强职工的安全意识，了解岗位存在的安全隐患，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决制止习惯性违章行为的发生。

（二）辽宁本溪荣大矿业有限公司要对所有设备设施进行排查，做好设备设施日常维护保养，对所查出的设备安全隐患，坚决采取整改措施，逐项落实到人，特别要对企业车间内皮带岗位的所有传动机械设备安装防护装置，提高机械设备本质安全水平，防止同类型事故发生。  

（三）本溪市南芬经济开发区要切实掌握所负责的企业安全生产情况，对所负责企业进行全面排查，及时消除企业存在的安全隐患问题。

             辽宁本溪荣大矿业有限公司

            “9·13”机械伤害事故调查组

2023年10月10日