本溪市南芬区政府事故调查组

2023年 11 月30日

目  录

一、事故基本情况··········································（1）

（一）事故发生单位概况····································（1）

（二）事故发生单位安全管理情况····························（2）

（三）事故发生经过········································（3）

（四）事故现场情况········································（4）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况··························（4）

二、事故应急处置及评估情况································（4）

（一）医疗救治和善后情况··································（4）

（二）事故上报及应急处置评估······························（5）

三、事故原因分析··········································（5）

（一）直接原因分析········································（5）

（二）间接原因分析········································（5）

四、对事故责任单位和责任人的处理建议······················（6）

（一）事故责任单位处理建议································（6）

（二）相关责任人处理建议··································（7）

五、事故防范措施··········································（8）

2023年11月14日8时10分，本溪市聚鑫达矿业有限公司二采区一系统井下415m中段1#采场左侧发生冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失220万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定。经本溪市南芬区政府批准，11月14日区应急管理局会同公安局南芬分局、区总工会、区人社局及相关部门人员组成本溪市聚鑫达矿业有限公司“11·14”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称“事故调查组”），并聘请有关专家对此次事故展开调查。同时，邀请区纪委监委对事故调查过程进行监督。

按照市安委办《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（本安委办督[2023]18号）要求，事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故现场进行勘查、查阅相关资料、调查询问相关当事人等方式对事故展开调查。经调查认定，本溪市聚鑫达矿业有限公司“11·14”事故系一起因职工违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

本溪市聚鑫达矿业有限公司于2007年3月16日取得了本溪市南芬区市场监督管理局下发的《营业执照》。统一社会信用代码：9121050579768703XH；注册资本：人民币叁仟零柒拾柒万元整；类型：有限责任公司；法定代表人：隋清福；营业期限：2007年3月16日至长期；经营范围：矿产资源（非煤矿山）开采等。

本溪市聚鑫达矿业有限公司于2023年1月12日取得了辽宁省自然资源厅发中华人民共和国采矿许可证。证号：C2100002009042120012479；开采矿种：铁矿；生产规模：30万吨/年；矿区面积：4.6319平方公里；有效期限：2023年1月12日至2032年1月12日。

本溪市聚鑫达矿业有限公司现有4个独立生产系统，分别为本溪市聚鑫达矿业有限公司一采区二系统、本溪市聚鑫达矿业有限公司一采区三系统、本溪市聚鑫达矿业有限公司二采区一系统、本溪市聚鑫达矿业有限公司二采区二系统，上述各系统均取得了安全生产许可证；一采区二系统采矿方法：无底柱分段崩落法；一采区三系统采矿方法：浅孔留矿法；二采区二系统采矿方法：留矿全面法；开拓方式均为斜坡道开拓；运输方式均为无轨运输方式。

本溪市聚鑫达矿业有限公司二采区一系统于2021年8月20日取得了辽宁省应急管理厅下发安全生产许可证。编号：辽FM安许证字〔2021〕YE064001J号；许可范围：铁矿地下开采；有效期：2021年8月20日至2024年8月19日。二采区一系统采矿方法为留矿全面法，运输方式为无轨运输，开拓方式为斜坡道开拓，目前该系统只有一个工作面，为415m中段有采准切割工程。

（二）事故发生单位安全管理情况

本溪市聚鑫达矿业有限责任公司安全管理机构健全，五职矿长及专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员及特种作业操作证齐全并均在有效期内。

（三）事故发生经过

2023年11月14日6时30分许，矿长刘义开安全会议，参加会议人数13人，矿长刘义围绕顶板安全管理、入井须知、操作规程等方面进行安全教育。会上，安排安全员赵连成检查475m中段、445m中段检查密闭破损是否漏风，并补充安全警示牌版；安排韩继伟、迟景波、李艳君清理斜坡道两侧清淤工作；安排凿岩工王平和（死者）、李思群进入415m中段1#采场工作面进行排险及凿岩工作。

7时许，凿岩班组班长王平和与李思群2人到二采区一系统415m中段1#采场开展排险凿岩作业。

7时15分许，王平和与李思群到达工作地点，李思群负责照明监护，王平和进行检撬作业。

7时40分许，检撬作业结束，矿长刘义、生产矿长李树平2人现场确认后，同意凿岩作业。

8时00分许，王平和开始凿岩作业。凿岩至约8时10分，钻杆卡在钻孔中，王平和使劲抽出钻杆未果，拿撬棍猛击上部顶板，造成采场左侧顶板冒落将王平和砸伤。事故发生后，李思群立即到445m—415m斜坡道处向矿长刘义和生产矿长李树平进行报告，生产矿长李树平立即组织员工开展现场救援，矿长刘义升井向本溪市聚鑫达矿业有限公司汇报后，返回井下开展救援工作。

8时40分将王平和运送至地表由120急救车送往本溪县第二人民医院，9时10分许到达本溪县第二人民医院，10时40分经抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

415m中段巷道规格4m×4.5m，1#采场长21.5m宽12m，目前采场只有一个工作面，正在做切割工程，事故现场位于415m中段1#采场左侧顶板，冒顶矿石块度约1.4m×0.5m×0.7m。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失220万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）医疗救治和善后情况

救援人员刘义、李树平、王金礼、韩継伟、迟景波、李艳君到达415m中段1#采场工作面后，认真观察了事故现场的情况确保安全后开展救援，为避免伤者王平和受到二次伤害，采用了人工徒手救援的方法，用手清理王平和（死者）身上石块，将王平和（死者）拔出抬到担架上，由运人车辆运往地面，再由120急救车将王平和（死者）送至本溪县第二人民医院，2023年11月14日10时40分经抢救无效后医生宣布王平和死亡。

10时01分，南芬区应急管理局到达本溪市聚鑫达矿业有限公司，了解事故情况后，第一时间要求企业一是必须全力救治王和平（死者），二是通知王和平（死者）家属事故情况，并做好安抚工作。同时，组织事故调查组工作人员开展事故调查工作。

事故发生后，本溪市聚鑫达矿业有限公司成立安抚组立即通知死者家属，通过与家属协商于2023年11月15日达成赔偿协议。

（二）事故上报及应急处置评估

8时15分，本溪市聚鑫达矿业有限公司当班工人立即将井下事故情况进行上报，二采区一系统生产矿长李树平立即对工人进行救援，二采区一系统矿长刘义向总矿长李宇峰汇报事故情况，并拨打120急救电话；

9时49分，本溪市聚鑫达矿业有限公司总矿长李宇峰将事故情况上报南芬区应急管理局；

10时51分，南芬区应急管理局将本溪市聚鑫达矿业有限公司事故情况上报本溪市应急管理局；

12时40分，本溪市应急管理局上报国家矿山安全监察局辽宁局、辽宁省应急管理厅；

综合分析事故上报及应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

王平和（死者）违章站在浮石底部用撬棍猛击顶板，造成采场左侧顶板冒落，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.本溪市聚鑫达矿业有限公司安全管理人员、职工在“敲帮问顶”排查过程流于形式，撬毛作业虽然对顶板浮石进行了清理，但揭露的矿岩节理裂隙发育，撬毛作业未达到预期效果，留下顶板冒落隐患，揭露的矿岩节理裂隙发育，钻杆因裂隙卡在钻孔中，也证明了深部裂隙的存在。

2.本溪市聚鑫达矿业有限公司对于企业顶板分级管控制度落实不到位，对企业员工安全教育不到位，对从业人员安全培训教育流于形式，作业人员对顶板风险辨识意识不强，存在安全思想麻痹、松懈，未能准确预判作业场所风险而冒险作业，是造成事故的间接原因。

3.本溪市聚鑫达矿业有限公司各级管理人员安全管理工作不细致，未能及时发现职工因家庭关系、职工间关系、工作是否顺心等原因，造成职工心里及情绪上的变化，而存在的潜在安全风险，对入井作业人员管理不严格。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理建议

本溪市聚鑫达矿业有限公司对于企业顶板分级管控制度落实不到位，要求不严格，缺乏对各生产系统有效监督检查是导致事故发生的重要原因。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议依法对本溪市聚鑫达矿业有限公司处以人民币伍拾万圆（￥500,000元）罚款的行政处罚。  

（二）相关责任人处理建议

1.王平和，本溪市聚鑫达矿业有限公司凿岩工。违章用撬棍猛击头顶上方顶板，对事故发生负直接责任，鉴于王平和在事故中死亡，免于追究其相关责任。

2.赵连成，本溪市聚鑫达矿业有限公司二采区一系统专职安全员。对作业现场安全监管、检查不到位，工作失职，未有效履行安全生产管理职责，对事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议自事故发生之日起，暂停其与安全生产有关资格一个月，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

3.李树平，本溪市聚鑫达矿业有限公司二采区一系统生产矿长。对现场安全管理不到位，工作失职，安全检查过程中没有严格按照公司顶板管理制度要求执行，对事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议自事故发生之日起，暂停其与安全生产有关资格一个月，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

4.刘义，本溪市聚鑫达矿业有限公司二采区一系统矿长。未能及时发现职工情绪不稳定，严禁入井，安全管理不细致，施工现场安全管理不到位，工作失职，对事故负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议自事故发生之日起，暂停其与安全生产有关资格一个月，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

5.李宇峰，本溪市聚鑫达矿业有限公司总矿长。对所属生产系统安全管理不到位，对事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议依法处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

五、事故防范措施

（一）进一步落实矿山企业安全生产主体责任,建立健全安全生产管理体系,完善安全生产规章制度、全员岗位责任制和操作规程。严格执行顶板分级管理制度，当班没有安全生产管理人员和班长进行共同安全确认，职工严禁进入作业现场，隐患没有排除前，安全管理人员不准离开现场。

（二）对于岩石结构差、存在顶板冒落片帮的重大安全风险，采取集体会诊形式进行科学研判，矿长、安全矿长、安全工程师、总工程师、必要时请专家等开现场会研究处置方案，科学处理安全隐患，确定支护方法、施工顺序、质量指标、工程验收。必须采用机械化排险，保证排险人员和后期作业人员安全。破碎巷道采用树脂锚杆、钢架结构、喷浆等支护措施，加大安全投入。

（三）开展全体井下从业人员安全教育培训。尤其加强对井下职工的安全生产规章制度、岗位责任制和操作规程安全培训；提高职工的安全意识和安全技能，加大职工岗位技能培训，使其熟练掌握排险工作，提高自我防范意识。同时，应加强职工心理健康教育，企业各级管理人员要高度重视企业职工心理健康水平，消除职工因心理健康问题而存在的潜在危险因素，防止类似事故发生。