南芬区政府事故调查组

2024年4月15日

‎目  录

1、事故基本情况·······················································（1）

（1）事故发生单位及相关单位概况·······································（1）

1.事故单位基本情况·····················································（1）

2.施工单位基本情况·····················································（2）

（二）事故发生单位安全管理情况·········································（3）

（三）事故发生经过及救援情况···········································（3）

（四）事故现场情况·····················································（4）

（五）车辆维修保养情况·················································（4）

（六）司机持证情况·····················································（5）

（七）人员伤亡和直接经济损失情况·······································（5）

二、事故应急处置及评估情况·············································（5）

（一）事故信息接报及响应情况···········································（5）

（二）事故现场应急处置情况·············································（5）

（三）医疗救治和善后情况···············································（6）

（四）事故应急处置评估·················································（6）

三、事故原因分析·······················································（6）

（一）直接原因分析·····················································（6）

（二）间接原因分析·····················································（7）

四、对事故责任单位和责任人的处理意见···································（7）

（一）事故责任单位处理意见·············································（7）

（二）相关责任人处理意见···············································（8）

五、事故防范措施·······················································（9）

2024年3月11日19时30分许，本溪南芬辽宁高端金属材料有限公司厂区院内发生一起车辆伤害事故，造成1人重伤。（王某某，男，49岁，家庭住址：河北省定州市北城区东门街石家胡同21号）。经抢救无效于2024年3月11日22时50分死亡，直接经济损失约140万元。

经南芬区人民政府批准，区应急管理局会同公安局南芬分局、区总工会、区人社局组成本溪南芬辽宁高端金属材料有限公司“3.11”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），对此次事故展开调查，并聘请有关专家参加事故调查。

事故调查依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定。坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故现场进行勘查、查阅相关资料、调查询问相关当事人等方式对事故展开调查。经调查认定，本溪南芬辽宁高端金属材料有限公司“3.11”一般车辆伤害事故系一起因外来施工人员未确认交通安全横穿厂区道路，冒险进入危险区域，驾驶员违章操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1、事故单位基本情况

辽宁高端金属材料有限公司于2020年12月07日取得了本溪市南芬区市场监督管理局下发的《营业执照》。统一社会信用代码：91210505MA10R56T5J；注册资本：人民币壹亿元整；类型：有限责任公司；法定代表人：马某某；营业期限：2020年12月07日至长期；经营范围：黑色金属铸造等；住所：辽宁省本溪市南芬区下马塘街道办事处爱国村4组。

2、施工单位基本情况

河北荣威电力工程有限公司2018年3月30日取得由石家庄高新技术产业开发区行政审批局颁发的《营业执照》。统一社会信用代码：91130101669077202W；注册资本：人民币伍仟陆佰万元整；类型：有限责任公司；法定代表人：薛某某；营业期限：长期；经营范围：电力工程、输变电工程、工业及民用建筑工程、机电设备安装工程、金属结构安装工程、市政公用工程施工；锅炉安装、管道安装、承装（修、试）电力设施业务；设备维修；工程技术咨询服务；建筑工程劳务分包（劳务派遣除外）；机电设备、建筑材料及钢材、电线电缆的批发、零售。住所：石家庄高新区湘江道319号B-1-1805。

河北荣威电力工程有限公司2023年5月31日取得由河北省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》。统一社会信用代码：91130101669077202W；证号：D213311935；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，电力工程施工总承包贰级；有效期至2028年1月17日。

河北荣威电力工程有限公司2021年10月2日取得由河北省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》。证号：（冀）JZ安许证字[2009]004193；许可范围：建筑施工；有效期至2024年10月1日。

河北荣威电力工程有限公司2024年1月18日取得由国家能源局华北监管局颁发的《承装（修、试）电力设施许可证》。证号1-3-00002-2012（1/2）；许可类别和等级：承装类三级、承修类三级、承试类三级；有效期至2030年1月17日。

（二）事故发生单位安全管理情况

辽宁高端金属材料有限公司安全管理机构健全，专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员及特种作业人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。

（三）事故发生经过及救援情况

2024年3月7日河北荣威电力工程有限公司派出亢某某、王某某等5名工作人员进驻辽宁高端金属材料有限公司院内的能源综合利用项目开展项目前期准备工作，住在辽宁高端金属材料有限公司提供的宿舍五楼。2024年3月11日17时30分亢某某、王某某、候某某和孟某某4人下班后外出到饭店吃饭饮酒，中途孟某某提前离开回宿舍休息，约19时10许，亢某某、王某某和候某某三人从辽宁高端金属材料有限公司3#门卫进入厂区，穿越生产区域准备回宿舍休息。19时30分许，辽宁高端金属材料有限公司司机张某某驾驶厂内2#自卸车，装载生铁经检斤衡检斤后，在2#门卫院内由东向西转弯行至车辆检修厂房前停车，司机张某某操作2#自卸车向后方倒车，将从车后方穿越厂区道路的王某某撞倒，跟随在王某某后面的亢某某和候某某发现后立即呼喊，司机张某某立即停车查看，发现王某某趴在2#自卸车车头方向右侧，司机张某某立即汇报给公司车队队长，车队队长立即安排张某某拨打120急救电话，随即张某某拨打了120急救电话，20时05分,120急救车到达了辽宁高端金属材料有限公司厂区院内，把伤者王某某运送至本溪满族自治县第二人民医院进行救治，22时50分经本溪满族自治县第二人民医院抢救无效，确认王某某死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于厂区主道路靠近2#门卫路段。厂区东侧建有计量检斤衡及公司办公楼（内设职工休息室）。西侧建有车辆检修厂房，贴邻车辆检修厂房建有人行通廊。厂区主道路设置在中间，经2#门卫门连通厂区内外，该区域地段呈“T”字形，厂区道路布局不满足自卸车直接转弯调头作业要求。

（五）车辆维修保养情况

事故车辆为厂内自卸车辆，未经过专业资质部门检测，车辆日常有检维修记录。经过询问司机张某某事故发生当时由其驾驶的2#自卸车运行状况正常。

（六）司机持证情况

司机张某某拥有中华人民共和国机动车驾驶证，准驾车型A2，有效期限为2015年12月22日至2025年12月22日。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

3月11日19时31分许，司机张某某向车队队长李某报告，李某立即安排司机张某某拨打120急救电话，同时向物流部部长马某某进行报告，马某某接报后立即向总经理马某某进行了报告。

20时45分许，王某某被送到本溪满族自治县第二人民医院进行救治。

22时50分许，王某某经本溪满族自治县第二人民医院抢救无效死亡。

   22时50分许，辽宁高端金属材料有限公司总经理马某某向本溪市南芬区应急管理局进行了该起事故的上报，报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，司机张某某立即拨打了120急救电话，辽宁高端金属材料有限公司对现场人行通道采取了封闭措施。

（三）医疗救治和善后情况

20时05分许，120急救车到达了辽宁高端金属材料有限公司厂区院内，接到王某某后直接前往本溪满族自治县第二人民医院进行抢救。

事故发生后，辽宁高端金属材料有限公司通知王某某家属，3月12日与家属协商达成赔偿协议。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，司机张某某立即进行了上报并拨打了120急救电话，接到报告后，辽宁高端金属材料有限公司立即对现场人行通道采取了封闭措施，并对行车线路进行了重新规划，综合分析事故应急处置得当。马某某向本溪市南芬区应急管理局进行了事故上报，组织人员对现场采取了封闭措施，综合分析事故应急处置得当。南芬区应急管理局接到事故报告后，分别向区政府和市应急管理局进行电话汇报，市应急管理局有关人员立即赶赴事故现场，详细了解事故发生情况后形成事故简报，向本溪市委、市政府进行事故报告，综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

根据专家现场勘查结论认定：

1、外来施工人员王某某安全意识淡薄，横越厂区主道路不瞭望，不确认交通安全，冒险进入危险区域，从自卸车车尾处穿行厂区道路，导致伤亡事故发生，是造成事故发生的直接原因。

2、司机张某某在倒车时未对周围环境进行瞭望确认，未及时发现人员进入自卸车车尾处，不鸣笛提示，习惯性操作车辆，是造成事故发生的又一直接原因。

（二）间接原因分析

1、辽宁高端金属材料有限公司，安全教育培训存在缺失，疏于对外来施工人员入厂安全管理，未对外来施工人员进行安全告知。

2、河北荣威电力工程有限公司日常安全监管不到位，安全教育培训流于形式，职工违反公司规章制度，安全风险意识低。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

1、辽宁高端金属材料有限公司对本公司内部运输车辆管理存在漏洞，安全管理缺失，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号）第十四条第二项之规定，建议依法对辽宁高端金属材料有限公司处人民币陆拾万元（￥600,000元）罚款。

2、河北荣威电力工程有限公司，未对职工进行必要的安全生产教育和培训，未按照规定如实告知从业人员有关的安全生产事项，对该起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项之规定，依法对河北荣威电力工程有限公司处人民币叁万元（3,0000）罚款。

（二）相关责任人处理意见

1、王某某，河北荣威电力工程有限公司职工。安全意识淡薄，横越厂区主道路不瞭望，不确认交通安全，冒险进入危险区域，对事故发生负有责任，鉴于王永军在事故中死亡，免于追究其相关责任。

2、张某某，辽宁高端金属材料有限公司厂内运输车辆司机。在倒车时未对周围环境进行瞭望确认，未及时发现人员进入自卸车车尾处，不鸣笛提示，习惯性操作车辆，对事故发生负有责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

3、马某某，辽宁高端金属材料有限公司法定代表人。安全生产第一责任人。依法履行安全管理职责不到位，公司安全管理工作存在漏洞，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

4、马某某，辽宁高端金属材料有限公司副经理兼物流部部长。对本公司员工安全管理缺失，对运输车辆安全管理存在盲区，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其1个月安全生产资格，并处上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

5、李某，辽宁高端金属材料有限公司物流部车队队长。未及时纠正张某某违反司机操作规程作业，日常监管不到位，对本次事故发生负有管理责任。建议辽宁高端金属材料有限公司按照公司规定进行处理，并将处理结果报南芬区应急管理局备案。

6、孟某某，河北荣威电力工程有限公司副总经理（辽宁高端金属材料有限公司施工项目总负责人）。未有效履行安全生产职责，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

7、杜某某，河北荣威电力工程有限公司施工现场负责人。落实公司安全生产责任存在漏洞，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其1个月安全生产资格，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

上述人员如有违反国家相关法律法规的行为，建议司法机关依据相关法律法规进行处理。

五、事故防范措施

（一）辽宁高端金属材料有限公司要细化车辆涉关人员安全生产责任制、车辆定期维护保养制度。要制定明确运输车辆和员工通道的通行路线，增设厂区内照明设施，坚决杜绝车辆和行人存在交叉。

（二）辽宁高端金属材料有限公司要加强日常安全管理，开展从业人员安全教育，要总结本次车辆伤害事故的发生原因，以实例教育提高作业人员对车辆伤害风险的辨识能力，坚决有效避免麻痹松懈思想。同时要举一反三，加强对机械伤害、电气伤害、高处坠落等危险因素的辨识和预防，提高全公司安全管理水平。

（三）河北荣威电力工程有限公司要对员工进行必要的安全生产教育和培训，要按照规定如实告知从业人员有关的安全生产事项，提高从业人员的安全防范意识和技能。