南芬区政府事故调查组

2024年8月7日

目  录

  一、事故基本情况·······································（1）

（一）事故发生单位概况···································（1）

（二）事故发生单位安全管理情况···························（2）

    （三）事故发生经过及救援情况·····························（2）

    （四）事故现场情况·······································（3）

（五）车辆维修保养情况···································（3）

（六）司机持证情况·······································（3）

（七）人员伤亡和直接经济损失情况·························（3）

 二、事故应急处置及评估情况······························（4）

 （一）事故信息接报及响应情况·····························（4）

 （二）事故现场应急处置情况·······························（4）

 （三）医疗救治和善后情况·································（4）

 （四）事故应急处置评估···································（4）

  三、事故原因分析········································（5）

  （一）直接原因分析······································（5）

  （二）间接原因分析······································（5）

  四、对事故责任单位和责任人的处理意见···················（6）

  （一）事故责任单位处理意见······························（6）

  （二）相关责任人处理意见······························（6-7）

  五、事故防范措施·······································（7）

2024年7月9日9时许，本溪钢联矿石精选有限公司临时卸料平台发生一起车辆伤害事故，造成1人重伤。（崔某某，男，46岁，身份证号码：210882********3918，家庭住址：辽宁省本溪市南芬区铁山中路）。经抢救无效于2024年7月9日10时50分死亡，直接经济损失约130万元。

经南芬区人民政府批准，区应急管理局会同本溪市溪钢分局经保大队、区总工会、区人社局组成本溪南芬本溪钢联矿石精选有限公司“7.9”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），对此次事故展开调查，并聘请有关专家参加事故调查。

事故调查依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定。坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故现场进行勘查、查阅相关资料、调查询问相关当事人等方式对事故展开调查。经调查认定，本溪南芬本溪钢联矿石精选有限公司“7.9”一般车辆伤害事故系一起因驾驶员安全意识淡薄，出车前试车忽视降雨对卸料平台产生沉降影响，未观察道路平台存在沉降安全隐患，习性驾驶车辆进入危险区域，导致车辆从卸料平台滑落坠落到地面，驾驶员违章操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

  （一）事故发生单位概况

本溪钢联矿石精选有限公司成立于1998年1月20日，2022年10月26日更换了本溪市南芬区市场监督管理局下发的《营业执照》。统一社会信用代码：912105056038826128；注册资本：捌佰万元整；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：刘某某；经营范围：许可项目:建设工程施工；一般项目:土石方工程施工，矿山机械制造，机械零件、零部件加工等；住所：辽宁省本溪市南芬区铁山街。

（二）事故发生单位安全管理情况

本溪钢联矿石精选有限公司安全管理机构健全，专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员及特种作业人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。

（三）事故发生经过及救援情况

2024年7月9日8时00分，崔某某到本溪钢联矿石精选有限公司上岗，8时05分，班长朱某某召开了班前会，会后崔某某驾驶厂内/本钢QT656翻斗车进行自检试车，行驶至本溪钢联矿石精选有限公司碎石卸料平台处，铲车司机张某某听见“咣”的一声动静，立即去喊班长朱某某，两人来到临时卸料平台的时候，发现临时卸料平台西南侧挡墙有一处缺口，到达缺口处发现崔某某驾驶的厂内/本钢QT656翻斗车滑落至10高临时卸料平台下，导致驾驶员崔某某受伤，9时05分，班长朱某某立即向公司运营部部长徐某某报告，同时拨打了120急救电话并组织班组人员实施救援，徐某某立即向公司副经理田某某报告，田某某立即向总经理刘某某报告，刘某某立即组织人员赶赴事发现场，同时联系了露天矿救援队，9时25分，救援队到达现场开始救援，9时30分，120急救车到达事发现场，10时10分，救援队将受伤驾驶员崔某某救出，120急救车立即采取现场急救措施并运送至本钢南芬医院，10时50分，经医生检查确认伤者已无生命体征，确认崔某某死亡。

 （四）事故现场情况

事故现场位于本溪钢联矿石精选有限公司碎石卸料平台处，降雨造成卸料平台边坡有沉降安全风险，卸料平台挡墙有一处缺口，翻斗车从缺口处滑落至10米卸料平台下。

 （五）车辆维修保养情况

事故车辆为厂内自卸车辆，经过专业资质部门检测，车辆日常有检维修记录。

（六）司机持证情况

司机崔某某拥有中华人民共和国机动车驾驶证，准驾车型A2，有效期限为2023年6月2日至长期。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约130万元。

二、事故应急处置及评估情况

   （一）事故信息接报及响应情况

7月9日9时00分许，铲车司机张某某向班长朱某某报告，朱某某立即安排铲车司机张某某拨打120急救电话，同时向公司运营部部长徐某某进行报告，徐某某接报后立即向副总经理田某某进行了报告，田某某立即向总经理刘某某进行了报告。

10时10分许，120急救车进行现场救治。

10时50分许，崔某某经本钢南芬医院抢救无效死亡。

   11时10分许，本溪钢联矿石精选有限公司运营部部长徐某某向本溪市南芬区应急管理局上报，报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，铲车司机张某某报告给朱某某并拨打了120急救电话，逐级报告后，刘某某、田某某和徐某某立即赶往现场，并联系露天矿救援队赶往现场开展救援。

（三）医疗救治和善后情况

9时30分许，120急救车到达了本溪钢联矿石精选有限公司事发现场，10时10分许120急救车采取现场急救措施并前往本钢南芬医院进行抢救。

事故发生后，本溪钢联矿石精选有限公司通知崔某某家属，7月10日与家属协商达成赔偿协议。

   （四）事故应急处置评估

事故发生后，铲车司机张某某立即进行了上报并拨打了120急救电话，接到报告后，本溪钢联矿石精选有限公司立即对现场采取了警戒措施，卸料平台暂时停产，全面排查安全隐患。综合分析事故应急处置得当。徐某某向本溪市南芬区应急管理局进行了事故上报，组织人员对现场采取了封闭措施，综合分析事故应急处置得当。南芬区应急管理局接到事故报告后，分别向区政府和市应急管理局进行电话汇报，市应急管理局有关人员立即赶赴事故现场，详细了解事故发生情况后形成事故简报，向本溪市委、市政府进行事故报告，综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

司机崔某某安全意识淡薄，出车前试车，应在道路顺畅，无风险区域完成，崔某某驾驶车辆行至卸料平台后未意识到雨后卸料平台边坡沉降等风险，造成车辆从卸料平台坠落。

（二）间接原因分析

1、本溪钢联矿石精选有限公司对员工教育培训不到位，员工对作业复杂环境风险辨识能力和规避风险能力不足。

2、本溪钢联矿石精选有限公司安全制度落实不到位，隐患排查治理不到位，降雨后对卸料平台边坡检查及风险告知不到位。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

本溪钢联矿石精选有限公司对本公司作业现场及内部运输车辆管理存在漏洞，安全管理缺失，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号）第十四条第二项之规定，建议给予该企业人民币陆拾万（￥600,000元）的行政处罚。

（二）相关责任人处理意见

1、崔某某，本溪钢联矿石精选有限公司职工。安全意识淡薄，出车前试车，未严格遵守安全操作规程，未在道路顺畅，无风险区域完成；驾驶车辆行至卸料平台后规避风险能力不足，未意识到雨后卸料平台边坡沉降等风险，造成车辆从卸料平台坠落，对事故发生负有责任，鉴于崔某某在事故中死亡，免于追究其相关责任。

2、朱某某，本溪钢联矿石精选有限公司破碎班长。作为现场安全生产第一责任人，对班内员工安全监管、互保不到位，班组级安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。责成本溪钢联矿石精选有限公司按内部规定予以处理，处理结果报南芬区应急管理局备案。

3、徐某某，本溪钢联矿石精选有限公司运营部部长。日常监管不到位，对本次事故发生负有管理责任。责成本溪钢联矿石精选有限公司按照公司规定进行处理，并将处理结果报南芬区应急管理局备案。

4、田某某，本溪钢联矿石精选有限公司副经理。对本公司员工安全管理缺失，对运输车辆安全管理存在盲区，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定（应急管理部令第14号）》第二十条第（一）项之规定，暂停其1个月安全生产资格，并处上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

5、刘某某，本溪钢联矿石精选有限公司法定代表人。安全生产第一责任人。依法履行安全管理职责不到位，公司安全管理工作存在漏洞，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

五、事故防范措施

（一）本溪钢联矿石精选有限公司要立即停止卸料平台作业，深入分析事故原因，采取有效措施，认真落实企业各项管理制度。加强隐患排查治理工作，重点对降雨后边坡检查及风险告知等管理。

（二）本溪钢联矿石精选有限公司要加强日常安全管理，开展从业人员安全教育，以实例教育提高作业人员对车辆伤害风险的辨识能力，坚决有效避免麻痹松懈思想。同时要举一反三，加强对机械伤害、电气伤害、高处坠落等危险因素的辨识和预防，提高全公司安全管理水平。