本溪市南芬区政府事故调查组

2024年9月29日

目  录

一、事故基本情况（1）

（一）事故发生单位概况（1）

（二）发包单位概况（2）

（三）事故发生单位安全管理情况（2）

（四）事故现场示意图（2）

（五）事故发生经过（3）

（六）人员伤亡和直接经济损失情况（4）

二、事故应急处置及评估情况（5）

（一）医疗救治和善后情况（5）

（二）事故上报及应急处置评估（5）

三、事故原因分析（6）

（一）直接原因分析（6）

（二）间接原因分析（6）

四、对事故责任单位和责任人的处理建议（7）

（一）对中矿建设的处理建议（7）

（二）对龙新矿业的处理建议（7）

（三）对有关责任者的处理建议（8）

五、事故防范措施（10）

2024年8月16日9时20分，本溪龙新矿业有限公司思山岭铁矿井下-960m中段2-15#采场充填联络巷（1#变电所对面)发生车辆伤害事故，造成1名工人死亡，死者姓名：张某，中矿项目部电工，直接经济损失291.4万元。

接到事故报告后，南芬区应急管理局立即上报至区委、区政府主要领导，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，于8月16日成立了由区常务副区长为组长，区应急管理局、区总工会、公安局南芬分局、区人社局相关人员参加的本溪龙新矿业有限公司“8·16”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，经调查认定，南芬思山岭本溪龙新矿业有限公司“8·16”一般车辆伤害事故系一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

中矿建设集团有限公司，于2006年4月17日注册成立，法人代表：卢某某，公司类型：其他有限责任公司（非上市、国有控股），公司具有矿山工程施工总承包壹级资质，资质有效期至2028年12月22日。2023年9月，中矿建设集团有限公司与本溪龙新矿业有限公司签订《思山岭铁矿1500万吨/年采矿工程合同》（合同编号：BXLX-GC01-2023-005），成立中矿建设集团有限公司思山岭铁矿项目部（以下简称“中矿项目部”），由中矿项目部负责本溪龙新矿业有限公司思山岭铁矿副井侧-960m水平～-1060m水平开拓、采准工程、部分采矿工程施工，施工内容包括：开拓工程、采准工程、溜井、中深孔、爆破、溜槽及放矿机安装、局扇风机安装、照明安装等。

（二）发包单位基本情况

本溪龙新矿业有限公司（以下简称“龙新矿业”）成立于2007年7月30日，法人代表：陈某某，公司类型：有限责任公司，注册地址：辽宁省本溪市南芬区思山岭办事处思山岭一组，注册资本壹拾伍亿元整，经营范围为铁精粉、铁矿石、非金属矿石、矿山机械配件、建材购销；矿产品、建筑装饰用石、球团加工、铁矿采选等，负责思山岭铁矿的开发与建设。2024年5月17日，取得了《安全生产许可证》，有效期至2027年5月16日；矿山生产建设法定手续齐全，各种证件均在有效期限内。

（三）事故发生单位安全管理情况

中矿建设集团有限公司思山岭项目部安全管理机构健全，专业技术人员配备齐全，项目部经理、安全管理人员及特种作业操作证齐全并均在有效期内。

（四）事故现场示意图

（五）事故发生经过

8月16日6时10分-960m中段副经理周某某进行排班（主持召开班前会），机电技术人员段某某按照中矿项目部要求对-960m中段电缆进行标准化整改工作。

6时15分，段某某直接在会上安排电工张某（持有特种作业操作证，操作项目：金属非金属矿山井下电气作业，有效期2024年7月22日至2030年7月21日）、铲车司机（兼职电工）张某某（持有特种作业操作证，操作项目：金属非金属矿山井下电气作业，有效期2023年10月18日至2027年12月04日；机动车驾驶证：驾驶类型A2）、杂工闫某某3人到-960m水平2#盘区电缆进行全面排查，发现不符合要求的进行标准化悬挂整改。

6时50分，张某某一行3人到达井下，对-960m水平2#盘区电缆悬挂进行检查整改。

9时许，张某某3人发现2-15#采场充填联络巷（1#变电所附近）电缆悬挂较低，准备把电缆重新吊挂。张某某让张某先进行断电，闫某某在旁监护，张某某自己步行至-960m至-1020m措施斜坡道路口处取梯子及工具。

9时15分许，张某断电完成后，自己留守在1#变电所防止无关人员随意送电，便在1#变电所（距2#穿路口约5m）对面蹲下玩手机，闫某某去2#穿脉临时工具间取工具。

9时20分许，张某某驾驶装载机（山东临工工程机械有限公司ZL50E轮胎式装载机，临工生产的机械设备钥匙通用）装载梯子及工具行驶至2-15#采场充填联络巷路口处，行驶过程中铲斗底部距巷道底板约30cm-40cm。装载机在转入15#采场充填联络巷时，张某某经瞭望，视线范围内未发现人员，便正常向巷道内行驶，行驶至临时变电所处，感觉装载机撞到异物，便下车查看。张某某下车后发现张某坐靠在巷道边上，头部流血（装载机铲斗右前侧有血迹）。张某某便立即下车上前查看情况，发现张某已经失去意识，张某某一人无法进行救援，立即到2#穿脉喊闫某某一起进行救援。闫某某立即赶到现场，二人将张某抬至铲斗内，张某某驾驶装载机将张某运至-960m水平副井马头门后紧急升井。

9时28分，张某某在中矿项目部“中矿电工微信群”内上报事故情况，群内后勤主管周某某看到信息后，立即安排拨打120急救中心救援，同时上报项目经理罗某某。

9时37分，张某某、闫某某护送张某一同升井。

10时6分，120救护车到达现场，经现场抢救后，紧急送往本钢总医院进行治疗，送治途中张某没有生命体征，10时24分确认死亡。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失291.4万元，损失工作日总数6000天。

二、事故应急处置及评估情况

（一）医疗救治和善后情况

事故发生后，张某某在中矿项目部“中矿电工微信群”内上报事故情况，群内后勤主管周某某看到信息后，立即安排拨打120急救中心救援，10时6分，120救护车到达现场，经现场抢救，紧急送往本钢总医院进行治疗，送治途中张某没有生命体征，10时24分确认死亡。同时，中矿建设集团有限公司成立安抚组立即通知死者家属，通过与家属协商于2024年8月23日达成赔偿协议。

（二）事故上报及应急处置评估

9时25分，张某某驾驶铲车行至-960中段2-15#采场转角处，铲车铲斗右角撞到张某头部，至其昏迷；

9时28分，张某某在“中矿电工组”微信群发语音“井下有人受伤，赶快联系120急救中心”；

9时32分，后勤主管周某某发现“中矿电工组”微信群中张某某发的消息，立刻告诉梁某某赶快拨打120急救中心电话；

9时34分，中矿项目部经理罗某某在井下接到周某某微信语音报告井下发生事故；

10时05分，中矿项目经理罗某某在井下用微信语音报告本溪龙新矿业有限公司事故发生情况；

12时03分，龙新矿业向南芬区应急管理局报告事故发生情况；

12时17分、12时22分，南芬区应急管理局分别将事故情况报至南芬区委办公室和南芬区政府办公室；

12时29分，南芬区政府办电话报送至本溪市总值班室；

12时45分，南芬区政府办将事故书面情况报至本溪市总值班室；

12时21分，南芬区应急管理局将事故情况上报本溪市应急管理局值班办公室；

12时36分，南芬区应急管理局将事故情况上报国家矿山安全监察局辽宁局值班办公室。

综合分析，事故应急处置得当，事故上报为迟报。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.张某，违反劳动纪律，对现场风险辨识不到位，在井下危险区域蹲姿玩手机，玩手机时将头灯关闭，未发现装载机驶入进行躲避，导致被装载机铲斗右前侧撞到头部，是造成此次事故的直接原因之一。

2.张某某，违反铲运机（装载机）司机安全技术操作规程，驾驶装载机远距离运输物料、工具（运输距离约230m），且在驾驶装载机过程中对周边环境确认不到位，转弯时未及时发现蹲在巷道边侧的张某，导致铲斗右前侧撞至张某头部，是造成此次事故的直接原因之一。

3.尸体鉴定情况：根据尸表检验所见并结合案情情况等综合分析，张某符合因头部受到钝性外力作用致严重颅脑损伤而死亡。

4.其他可能因素：排除经调查组确认，已排除他杀可能。

（二）间接原因分析

1.中矿项目部对职工教育培训不到位，员工对现场风险认知不到位，对井下作业复杂环境风险辨识能力和规避风险能力不足；中矿项目部安全管理“三项制度”的宣贯培训、执行落实不到位，员工随意违反劳动纪律、违反操作规程。

2.中矿项目部对井下无轨车辆管理不严格，未做到专人专车管理，车辆使用未做到严格审批。

3.中矿项目部带班领导对现场安全监督指导不到位，对于现场违反劳动纪律及操作规程情况没有及时发现并制止。

4.龙新矿业对中矿项目部的安全管理制度和操作规程检查不到位，对中矿项目部的职工安全培训监督不到位。

5.龙新矿业安全管理人员不足，只有6名专职安全管理人员，仅能达到国家要求的最低标准，但矿山井下环境复杂、作业地点多、单班下井人数多，现有专职安全管理人员不能满足生产实际需要。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）对中矿建设的处理建议

中矿建设集团有限公司驻本溪思山岭铁矿项目部作为施工单位，对承包的思山岭铁矿采矿工程项目管理不到位，制度执行不到位，安全检查不到位，导致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议依法对中矿建设集团有限公司处以人民币陆拾万圆（￥600,000元）罚款的行政处罚。

（2）对龙新矿业的处理建议

本溪龙新矿业有限公司思山岭铁矿对施工单位安全管理不到位，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议依法对本溪龙新矿业有限公司处以人民币陆拾万圆（￥600,000元）罚款的行政处罚。

（三）对有关责任者的处理建议

1.张某，中矿项目部电工，违反劳动纪律，对现场风险辨识不到位，在井下危险区域蹲姿玩手机，玩手机时将头灯关闭，未发现装载机驶入进行躲避，导致被装载机铲斗右前侧撞到头部，对事故发生负有直接责任。鉴于张某在事故中死亡，免予追究其相关责任。

2.张某某，男，中矿项目部铲车司机（兼职电工）。违章驾驶装载机远距离运输物料、工具（运输距离约230m），且在驾驶装载机过程中对周边环境确认不到位，未按照操作规程进行鸣笛，转弯时未及时发现蹲在巷道边侧的张某，导致铲斗右前侧撞至张某头部，造成此次事故，对事故发生负有责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

3.马某某，中矿项目部安全副经理，负责中矿项目部安全管理工作。对员工安全培训教育组织落实不到位，对项目部安全管理“三项制度”督促落实不到位，对现场安全管理不到位，工作失职，对事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议自事故发生之日起，暂停其与安全生产有关资格一个月，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

4.周某某，中矿项目部-960m中段副经理，负责-960m中段生产组织工作。当班-960m带班人员，对现场检查、监督不到位，对井下车辆管理不到位，未及时发现现场违反劳动纪律、违反操作规程行为，工作失职，对事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议自事故发生之日起，暂停其与安全生产有关资格一个月，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

5.罗某某，中矿项目部项目经理，负责中矿项目部全面工作。作为项目部主要负责人，未有效履行安全生产管理职责，施工现场安全管理不到位，对事故负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议依法处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

6、卢某某，中矿建设集团有限公司法人代表。未认真履行法定职责，对项目部安全检查不细致，对事故负责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议依法处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

7.王某某，本溪龙新矿业有限公司思山岭铁矿安全副矿长，负责思山岭铁矿安全管理工作。对外包单位的安全监管不到位，未能有效履行安全管理职责，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议自事故发生之日起，暂停其与安全生产有关资格一个月，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

8.杨某某，本溪龙新矿业有限公司思山岭铁矿矿长，负责思山岭铁矿全面工作。对各施工单位安全检查不到位，对事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议暂停其与安全生产有关资格一个月，并处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

9.陈某某，本溪龙新矿业有限公司法人代表，安全生产第一责任人。对所属公司各施工单位安全管理不到位，对事故负主要领导责任，且未能按照《生产安全事故报告和调查处理条例》要求及时向属地安全管理部门上报生产安全事故发生情况，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条，建议对陈某某处上一年年收入70%的行政处罚。

五、事故防范措施

（一）龙新矿业思山岭铁矿立即停止事故区域作业行为，深入分析事故原因，制定有效整改措施，认真落实企业各项管理制度，认真落实各工种操作规程。中矿项目部对职工重新开展教育培训，加强员工对现场风险认知培训，杜绝井下职工“三违”现象的发生。

（二）中矿项目部加强对井下无轨车辆管理，做到专人专车管理，车辆使用必须上报上级领导审批同意，未经领导同意严禁随意使用井下车辆。

（三）思山岭铁矿各施工单位、各生产厂要认真梳理无轨设备驾驶人员与车辆信息匹配工作，明确各类车辆、设备操作人员，操作人员持公司或项目部核发证件方可操作设备，各类车辆、设备悬挂可操作人员信息铭牌，明确车辆、设备操作人员对于车辆及设备的管理及操作责任。

（四）中矿项目部各带班领导必须对作业现场进行安全监督指导，对于现场违反劳动纪律及操作规程情况立即井下严肃考核。

（五）龙新矿业要切实履行建设单位安全生产主体责任，加强思山岭铁矿安全管理力量，根据矿山实际配备专职安全管理人员，加强风险管控措施落实与隐患排查治理，提高本质安全水平。