2023年11月14日8时10分，本溪市聚鑫达矿业有限公司二采区一系统井下415m中段1#采场左侧发生冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失220万元。

2023年12月10日，南芬区人民政府审议通过了《南芬下马塘本溪市聚鑫达矿业有限公司“11·14”一般冒顶片帮事故调查报告》，并印发《南芬区人民政府关于本溪市聚鑫达矿业有限公司“11·14”一般冒顶片帮事故结案的批复》。根据辽宁省人民政府办公厅《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》（辽政办发〔2020〕15号）有关规定要求，南芬区安全生产委员会办公室组成本溪市聚鑫达矿业有限公司“11·14”一般冒顶片帮事故评估组，对事故防范和整改措施落实情况进行评估,形成《本溪市南芬下马塘本溪市聚鑫达矿业有限公司“11·14”一般冒顶片帮事故防范和整改措施落实情况评估报告》。

一、评估工作组织及开展情况

2024年11月18日，依据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》和《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》有关规定的要求，南芬区安委会办公室组织区应急管理局、区总工会、公安南芬分局、区人社局、非煤矿山行业组成事故评估组，评估组通过听取事故责任单位事故发生后的工作情况汇报、查看安全生产责任制及相关规章制度的制定落实情况、对事发时的作业现场进行检查并向相关人员了解事故发生后整改措施落实情况等方式，收集相关资料，对事故防范和整改措施落实情况进行全面评估。

二、事故归档、备案及公布的情况

南芬区应急管理局按要求对事故案卷进行归档，共分1卷，117页；于2023年12月11日在南芬区政府官方网站对事故调查报告进行了全文公布，接受社会监督。

三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况

事故调查报告共对1个事故责任单位、5名责任人提出了处理意见，现已全部执行到位。

（一）对相关责任人员的处理意见的落实情况

1.在事故中死亡，免予追究责任人员（1人）

王某某，本溪市聚鑫达矿业有限公司凿岩工。违章用撬棍猛击头顶上方顶板，对事故发生负直接责任。鉴于王某某在事故中死亡，免于追究其相关责任。

2.建议追究责任人员（4人）

（1）赵某某，本溪市聚鑫达矿业有限公司二采区一系统专职安全员。对作业现场安全监管、检查不到位，工作失职，未有效履行安全生产管理职责，对事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议自事故发生之日起，暂停其与安全生产有关资格一个月，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

（2）李某某，本溪市聚鑫达矿业有限公司二采区一系统生产矿长。对现场安全管理不到位，工作失职，安全检查过程中没有严格按照公司顶板管理制度要求执行，对事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议自事故发生之日起，暂停其与安全生产有关资格一个月，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

（3）刘某，本溪市聚鑫达矿业有限公司二采区一系统矿长。未能及时发现职工情绪不稳定，严禁入井，安全管理不细致，施工现场安全管理不到位，工作失职，对事故负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议自事故发生之日起，暂停其与安全生产有关资格一个月，并处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。刘某已于2024年4月份离职。

（4）李某某，本溪市聚鑫达矿业有限公司总矿长。对所属生产系统安全管理不到位，对事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议依法处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

（二）对有关责任单位的处理意见的落实情况

本溪市聚鑫达矿业有限公司对企业顶板分级管控制度落实不到位，要求不严格，缺乏对各生产系统有效监督检查是导致事故发生的重要原因。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定及《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，建议依法对本溪市聚鑫达矿业有限公司处以人民币伍拾万圆（￥500,000元）罚款的行政处罚。

四、事故责任单位事故防范和整改措施落实情况

为认真吸取事故教训，避免同类事故发生，建议采取以下措施：

（一）进一步落实矿山企业安全生产主体责任,建立健全安全生产管理体系,完善安全生产规章制度、全员岗位责任制和操作规程,定期进行安全检查和隐患排查,并及时采取措施消除隐患，加大对各系统的违章处罚力度，尤其是顶板隐患，见一起处罚一起，并在矿业公司通报，做到零容忍，不给整改期限、必须立即处理。重新组织各采区系统落实全市非煤地下矿山防冒顶片帮事故专项整治工作方案，按照方案20条整治重点内容逐条对照排查，完善顶板分级管理制度，落实顶板围岩安全管控措施，配备专职地质专业技术人员，按照设计进行巷道支护和设置采场参数；严格执行“敲帮问顶”制度，支护作业人员必须持证上岗，严禁同一采场凿岩和处理浮石平行作业，严禁擅自改变支护方式。严禁违章指挥、违章作业，人员进入采场及作业前必须进行冒顶坍塌事故风险隐患排查。采掘作业现场严格执行安全确认制度，当班没有安全生产管理人员和班长进行共同安全确认，工人严禁进入作业现场，隐患没有排除前，安全管理人员不准离开现场。

（二）对于岩石结构差、存在顶板冒落片帮的重大隐患，采取集体会诊形式进行科学研判，矿长、安全矿长、安全工程师、总工程师、必要时请专家等开现场会研究处置方案，科学处理安全隐患，确定支护方法、施工顺序、质量指标、工程验收。必须采用机械化排险，保证排险人员和后期作业人员安全。破碎巷道采用树脂锚杆、钢架结构、喷浆等支护措施，加大安全投入。

（三）公司立即组织全体井下从业人员进行安全再教育培训。尤其加强对井下从业人员的安全生产规章制度、岗位责任制和操作规程安全培训；提高矿工的安全意识和安全技能，加大员工岗位技能培训，使其熟练掌握排险工作，提高自我防范意识，防止类似事故发生。由于井下从业人员长期从事环境恶劣，封闭潮湿劳动强度大等恶劣条件下，更容易产生负面情绪，聚鑫达矿业将井下从业人员心理健康教育和管理纳入安全教育培训管理。一是五职矿长在班前会等日常管理中发现有不良情绪的职工进行谈心活动，帮助缓解压力和负面情绪；二是改善矿山井下和地面三堂一舍工作环境，提高工作满意度和生活质量；三是公司工会定期组织各基层单位开展了乒乓球、象棋和拔河等比赛，为职工提供放松和娱乐的条件。

五、对评估发现的问题的整改落实情况

评估组通过评估，认为相关单位均能按照事故调查报告的要求，认真落实责任追究和整改措施，但事故责任单位在机制健全方面仍存在一定不足，提出如下建议：

（一）进一步落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，各行业主管部门要强化日常监管。

（二）加大对地下矿山企业顶板管理的监督检查，严格落实企业主体责任，提高企业安全管理水平。

六、评估组评估意见

评估组经综合评估后一致认为，被评估单位能严格执行《安全生产法》等规定，依据南芬区人民政府批复意见，对责任单位及责任人员作出相关处理，未发现不按规定落实责任追究的问题；事故责任单位能认真汲取事故教训，按照事故调查报告的要求建章立制，进行事故各项责任追究和防范措施整改，有效提升安全管理水平。被评估单位基本落实了事故调查报告责任追究和整改措施要求。