2023年1月23日4时20分，本溪思山岭中泰矿业有限公司碎石车间发生一起机械伤害事故，皮带岗位工孙某某（男，53岁，汉族）在碎石车间给料皮带打扫卫生过程中，右胳膊卡在给料皮带首轮后第一个托辊和皮带之间，现场人员发现后立即进行救援，并用公司车辆先行把孙某某送往医院，公司车辆行驶至思山岭大桥与120急救车相遇，医护人员立即进行急救，2023年1月23日5时10分，经医护人员现场确认孙某某已无生命迹象。造成直接经济损失129.7万元。

2023年3月14日，本溪市安委办印发了《关于本溪思山岭中泰矿业有限公司“1·23”机械伤害一般生产安全事故调查报告的审核意见》，2023年3月22日南芬区人民政府审议通过了《本溪思山岭中泰矿业有限公司“1·23”机械伤害一般生产安全事故调查报告》，并印发了《南芬区人民政府关于<本溪思山岭中泰矿业有限公司“1·23”机械伤害一般生产安全事故结案>的批复》，同意事故结案。依据国务院安委会办公室《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）和辽宁省人民政府办公厅《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》（辽政办发〔2020〕15号）有关规定要求，南芬区安委会办公室成立本溪思山岭中泰矿业有限公司“1·23”机械伤害一般生产安全事故评估组，对事故防范和整改措施落实情况进行评估，形成《本溪思山岭中泰矿业有限公司“1·23”机械伤害一般生产安全事故防范和整改措施落实情况评估报告》。

一、评估工作组织及开展情况

2024年1月25日，依据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》和《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》有关规定的要求，南芬区安委会办公室组织区应急管理局、公安南芬分局、区总工会组成事故评估组，评估组通过听取事故责任单位本溪思山岭中泰矿业有限公司事故发生后的工作情况汇报，查看了安全生产责任制及相关规章制度的制定落实情况，对事发时的作业现场进行了检查向相关人员了解事故发生后整改措施落实情况，并收集了相关资料等。对事故防范和整改措施落实情况进行全面评估。

二、事故归档、备案及公布的情况

南芬区应急管理局按要求对事故案卷进行了归档，共分1卷，244页；于2023年4月6日在南芬区人民政府官方网站对事故调查报告进行了全文公布，接受社会监督。

三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况

事故调查报告共对1个事故责任单位、9名责任人、1个政府监管部门提出了处理意见，现已全部执行到位。

（一）对有关责任单位处理意见的落实情况

本溪思山岭中泰矿业有限公司是该起事故的主体责任单位。由于该公司疏于作业现场管理，未认真履行安全生产管理职责，安全教育培训未落到实处，职工安全意识和自我防护意识不强，从业人员违反公司操作规程作业，导致事故发生。

2023年1月23日，南芬区应急管理局按照法定程序对本溪思山岭中泰矿业有限公司“1·23”机械伤害一般生产安全事故违法案进行了立案处理，2023年3月23日，经南芬区应急管理局集体讨论决定，同意对本溪思山岭中泰矿业有限公司按照南芬区人民政府批复的事故调查报告进行处罚，2023年3月30日下达了《行政处罚决定书》（单位）（本南应急罚〔2023〕01号），对其处以40万元罚款的行政处罚。2023年4月13日本溪思山岭中泰矿业有限公司按照规定足额缴纳了罚款，2023年4月13日，经南芬区应急管理局主要负责人审批同意结案。

（二）对相关责任人员处理意见的落实情况

1.在事故中死亡，免予追究责任人员（1人）

孙某某，本溪思山岭中泰矿业有限公司碎石车间皮带工。安全意识薄弱，违反公司高压辊磨皮带岗位安全操作规程，是本起事故的直接责任人。鉴于孙某某在事故中死亡，免予追究其相关责任。

2.建议给予行政处罚人员（8人）

（1）王某某，本溪思山岭中泰矿业有限公司副总经理、铁选厂主要负责人。未依法履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定：未认真履行安全生产管理职责，对铁选厂安全生产工作疏于管理，履行督查检查不到位，对事故发生负有领导责任。

（2）宋某某，本溪思山岭中泰矿业有限公司铁选厂厂长。未依法履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一规定：未认真履行安全生产管理职责，对铁选厂安全生产工作疏于管理，履行督查检查不到位，对事故发生负有领导责任。

（3）隋某某，本溪思山岭中泰矿业有限公司铁选厂车间主任。未能有效组织对作业现场开展全面细致的监督检查，未能及时发现并制止违章行为，对事故发生负有管理责任。    

（4）金某某，本溪思山岭中泰矿业有限公司铁选厂车间副主任。对作业现场安全监督指导不到位，对于现场违反管理制度及操作规程情况没有及时发现并制止，对事故发生负有管理责任。

（5）孙某某，本溪思山岭中泰矿业有限公司安环部部长。对事故单位培训效果及作业现场监管不到位，对事故发生负有管理责任。

（6）时某某，本溪思山岭中泰矿业有限公司安全员。对作业现场监督、检查不到位，未严格落实自身岗位安全职责，对事故发生负有监管责任。

（7）李某某，本溪思山岭中泰矿业有限公司铁选厂工长。对工区作业现场安全监督指导不到位，对事故发生负有责任。

（8）李某，本溪思山岭中泰矿业有限公司铁选厂一班班长。对班组作业现场安全监督指导不到位，对事故发生负有责任。

2023年1月23日，南芬区应急管理局按照法定程序对本溪思山岭中泰矿业有限公司“1·23”机械伤害一般生产安全事故违法案进行了立案处理，2023年3月23日，经南芬区应急管理局集体讨论决定，同意对本溪思山岭中泰矿业有限公司副总经理、铁选厂厂长、铁选厂车间主任、铁选厂车间副主任和安环部部长按照南芬区人民政府批复的事故调查报告进行处罚，2023年3月30日对副总经理王某某下达了《行政处罚决定书》（个人）（本南应急罚〔2023〕02号），对其处以3.7万元罚款的行政处罚，对铁选厂厂长宋某某下达了《行政处罚决定书》（个人）（本南应急罚〔2023〕03号），对其处以4.4万元罚款的行政处罚，对铁选厂车间主任隋某某下达了《行政处罚决定书》（个人）（本南应急罚〔2023〕04号），对其处以1.7万元罚款的行政处罚，对铁选厂车间副主任金某某下达了《行政处罚决定书》（个人）（本南应急罚〔2023〕05号），对其处以1.8万元罚款的行政处罚，对安环部部长孙某某下达了《行政处罚决定书》（个人）（本南应急罚〔2023〕06号），对其处以1.4万元罚款的行政处罚，对公司安全员时某某按照公司有关安全管理规定进行处理。  

2023年4月13日本溪思山岭中泰矿业有限公司副总经理王某某、铁选厂厂长宋某某、铁选厂车间主任隋某某、铁选厂车间副主任金某某、安环部部长孙某某按照规定足额缴纳了罚款，2023年4月13日，经南芬区应急管理局主要负责人审批同意结案。

（三）对政府安全监管部门处理意见的落实情况

南芬区应急管理局已向南芬区委、区政府作出书面检讨。

四、事故责任单位事故防范和整改措施落实情况

1、本溪思山岭中泰矿业有限公司要认真汲取事故教训，举一反三，牢固树立“生命至上、安全第一”的理念，坚持底线思维和红线意识，企业主要负责人要认真履行国家法律法规赋予的安全管理职责，针对事故发生的直接和间接原因及时修正和落实本企业全员安全生产责任制、安全管理制度和岗位操作规程，强化对责任制度、管理制度及岗位操作规程的执行力度。安全管理人员要加强现场管理，坚决杜绝盲目和侥幸心理，避免习惯性违章行为的发生。

2、本溪思山岭中泰矿业有限公司要加强对从业人员的安全教育培训工作，采用新工艺、新技术、新设备时，应当对操作人员进行专门的安全培训，教育员工正确使用和佩戴劳动防护用品，提高员工的自保互保安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解岗位存在的安全隐患，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

3、本溪思山岭中泰矿业有限公司要建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立隐患台账，实行闭环管理。对公司所有作业场所存在的安全风险进行全面辨识，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

4、本溪思山岭中泰矿业有限公司要对所有设备设施进行排查，做好设备设施日常维护保养，对所查出的设备安全隐患，坚决采取整改措施，逐项落实到人，特别要对企业车间内皮带岗位的所有传动机械设备安装防护装置，提高机械设备本质安全水平，防止同类型事故发生。  

5、南芬区应急管理局要把辖区内选矿厂企业纳入常态化管理，严格履行安全生产监管职责。

五、对评估发现的问题的整改落实情况

评估组通过评估，认为相关单位均能按照事故调查报告的要求，认真落实责任追究和整改措施，但事故责任单位在机制健全方面仍存在一定不足，提出如下建议：

一是切实做好用工人员的安全培训。

二是加强作业现场作业人员互相安全监护。

六、评估组评估意见

评估组经综合评估后一致认为，本溪思山岭中泰矿业有限公司能严格执行《中华人民共和国安全生产法》等规定，依据南芬区人民政府的批复意见，对相关责任单位和相关责任人员作出相关处理，未发现不按规定落实责任追究的问题；本溪思山岭中泰矿业有限公司能认真汲取事故教训，按照事故调查报告的要求建章立制，进行事故各项责任追究和防范措施整改，有效提升了安全管理水平。本溪思山岭中泰矿业有限公司基本落实了事故调查报告责任追究和整改措施要求。