2023年9月13日00时55分许，辽宁本溪荣大矿业有限公司干排车间发生一起机械伤害事故，造成1名工人受伤，01时30分经本溪县第二人民医院抢救无效后死亡（于某某，男，57岁，辽宁本溪人，家庭住址：辽宁省本溪市南芬区下马塘镇），直接造成经济损失178.5万元。

2023年10月23日，本溪市安委办印发了《关于辽宁本溪荣大矿业有限公司“9·13”一般机械伤害生产安全事故调查报告的审核意见》，2023年11月1日南芬区人民政府审议通过了《辽宁本溪荣大矿业有限公司“9·13”一般机械伤害生产安全事故调查报告》，并印发了《南芬区人民政府关于<辽宁本溪荣大矿业有限公司“9·13”一般机械伤害生产安全事故结案>的批复》，同意事故结案。依据国务院安委会办公室《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）和辽宁省人民政府办公厅《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》（辽政办发〔2020〕15号）有关规定要求,南芬区安委会办公室组成辽宁本溪荣大矿业有限公司“9·13”一般机械伤害生产安全事故评估组，对事故防范和整改措施落实情况进行评估,形成《辽宁本溪荣大矿业有限公司“9·13”一般机械伤害生产安全事故防范和整改措施落实情况评估报告》。

一、评估工作组织及开展情况

2024年12月27日，依据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》和《辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法》有关规定的要求，南芬区安委会办公室组织区应急管理局、公安南芬分局、区总工会组成事故评估组，评估组通过听取事故责任单位辽宁本溪荣大矿业有限公司事故发生后的工作情况汇报，查看了安全生产责任制及相关规章制度的制定落实情况，对事发时的作业现场进行了检查并向相关人员了解事故发生后整改措施落实情况，并收集了相关资料等。对事故防范和整改措施落实情况进行全面评估。

二、事故归档、备案及公布的情况

南芬区应急管理局按要求对事故案卷进行了归档，共分1卷，110页；于2023年11月1日在南芬区人民政府官方网站对事故调查报告进行了全文公布，接受社会监督。

三、事故相关责任单位、责任人员处理意见的落实情况

事故调查报告共对1个事故责任单位、4名责任人、1个政府监管部门提出了处理意见，现已全部执行到位。

（一）对有关责任单位处理意见的落实情况

辽宁本溪荣大矿业有限公司是该起事故的主体责任单位。由于该公司疏于作业现场管理，未认真履行安全生产管理职责，安全教育培训未落到实处，从业人员违反公司操作规程作业，导致事故发生。

2023年9月13日，南芬区应急管理局按照法定程序对辽宁本溪荣大矿业有限公司“9·13”一般机械伤害生产安全事故违法案进行了立案处理，2023年11月2日，经南芬区应急管理局集体讨论决定，同意对辽宁本溪荣大矿业有限公司按照南芬区人民政府批复的事故调查报告进行处罚，2023年11月8日下达了《行政处罚决定书》（单位）（本南应急罚〔2023〕07号），对其处以40万元罚款的行政处罚。2023年11月20日，辽宁本溪荣大矿业有限公司按照规定足额缴纳了罚款。2023年11月20日，经南芬区应急管理局主要负责人审批同意结案。

（二）对相关责任人员处理意见的落实情况

1.在事故中死亡，免予追究责任人员（1人）

于某某，辽宁本溪荣大矿业有限公司碎石车间皮带工。安全意识薄弱，违反公司高压辊磨皮带岗位安全操作规程，是本起事故的直接责任人。鉴于于某某在事故中死亡，免予追究其相关责任。

2.建议给予行政处罚人员（3人）

（1）高某某，辽宁本溪荣大矿业有限公司法人代表。未依法履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定：未认真履行安全生产管理职责，对荣大矿业有限公司安全生产工作疏于管理，履行督查检查不到位，对事故发生负有领导责任。

（2）胡某某，辽宁本溪荣大矿业有限公司厂长。未依法履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一规定：未认真履行安全生产管理职责，对荣大矿业有限公司安全生产工作疏于管理，履行督查检查不到位，对事故发生负有领导责任。

（3）董某某，辽宁本溪荣大矿业有限公司安全员。未能有效组织对作业现场开展全面细致的监督检查，未能及时发现并制止违章行为，对事故发生负有管理责任。    

2023年9月13日，南芬区应急管理局按照法定程序对辽宁本溪荣大矿业有限公司“9·13”一般机械伤害生产安全事故违法案进行了立案处理，2023年11月2日，经南芬区应急管理局集体讨论决定，同意对辽宁本溪荣大矿业有限公司法定代表人、铁选厂厂长、安全员按照南芬区人民政府批复的事故调查报告进行处罚，2023年11月8日对法定代表人高某某下达了《行政处罚决定书》（个人）（本南应急罚〔2023〕08号），对其处以2.2万元罚款的行政处罚；对厂长胡某某下达了《行政处罚决定书》（个人）（本南应急罚〔2023〕09号），对其处以0.82万元罚款的行政处罚；对安全员董某某下达了《行政处罚决定书》（个人）（本南应急罚〔2023〕10号），对其处以0.49万元罚款的行政处罚。  

2023年11月20日辽宁本溪荣大矿业有限公司法定代表人高某某、铁选厂厂长胡某某、安全员董某某按照规定足额缴纳了罚款。2023年11月20日，经南芬区应急管理局主要负责人审批同意结案。

（三）对政府安全监管部门处理意见的落实情况

南芬经济开发区已向南芬区委、区政府作出书面检讨。

四、事故责任单位事故防范和整改措施落实情况

（一）辽宁本溪荣大矿业有限公司要认真吸取此次事故的教训，深入分析此次事故原因，进一步加强对生产现场的安全管理，采取有效措施，彻底解决皮带安全管理操作规程落实不到位、作业人员安全意识淡薄等问题，进一步加强对职工的安全教育培训工作，增强职工的安全意识，了解岗位存在的安全隐患，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决制止习惯性违章行为的发生。

（二）辽宁本溪荣大矿业有限公司要对所有设备设施进行排查，做好设备设施日常维护保养，对所查出的设备安全隐患，坚决采取整改措施，逐项落实到人，特别要对企业车间内皮带岗位的所有传动机械设备安装防护装置，提高机械设备本质安全水平，防止同类型事故发生。  

（三）本溪市南芬经济开发区要切实掌握所负责的企业安全生产情况，对所负责企业进行全面排查，及时消除企业存在的安全隐患问题。

五、对评估发现的问题的整改落实情况

评估组通过评估，认为相关单位均能按照事故调查报告的要求，认真落实责任追究和整改措施，但事故责任单位在机制健全方面仍存在一定不足，提出如下建议：

一是切实做好用工人员的安全培训。二是加强作业现场作业人员互相安全监护。

六、评估组评估意见

评估组经综合评估后一致认为，辽宁本溪荣大矿业有限公司能严格执行《安全生产法》等规定，依据南芬区人民政府的批复意见，对相关责任单位和相关责任人员作出相关处理，未发现不按规定落实责任追究的问题。辽宁本溪荣大矿业有限公司能认真汲取事故教训，按照事故调查报告的要求建章立制，进行事故各项责任追究和防范措施整改，有效提升了安全管理水平。辽宁本溪荣大矿业有限公司基本落实了事故调查报告责任追究和整改措施要求。