2022年8月2日7时28分，长春市远鹏重型钢结构有限公司负责承建的本溪龙新矿业标准化厂房建设项目选矿主厂房钢结构及维护工程发生高处坠落事故，造成1名工人坠落，8时20分经120急救车现场确认死亡。

死者姓名：陈某东，长春市远鹏重型钢结构有限公司思山岭项目部安装工人。该事故造成直接经济损失124万元，损失工作日总数6000天。

接到事故报告后，南芬区应急管理局立即上报至区委、区政府主要领导，区应急管理局、本溪市公安局南芬分局立即赶赴现场先行调查勘验。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府授权，于8月2日成立了由区应急管理局局长任组长，区应急管理局、区总工会、区住建局、公安南芬分局、区人社局相关人员组成的“8·2”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请区纪委监委对事故调查进行全程监督，并聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员

伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及项目基本情况

（一）施工单位基本情况

长春市远鹏重型钢结构有限公司，于2010年11月03日注册成立，法人代表：王某，公司类型：有限责任公司，公司具有钢结构工程专业承包贰级资质，资质有效期至2022年12月31日。2021年10月，长春市远鹏重型钢结构有限公司成立思山岭项目部（以下简称“长春远鹏项目部”），负责本溪龙新矿业标准化厂房建设项目选矿主厂房钢结构及维护工程施工专业承包，施工内容包括：选矿主厂房钢结构、厂房墙体与屋面等制作、除锈、防腐涂装、安装等工作。

（二）监理单位基本情况

鞍钢集团矿业设计研究院有限公司于1994年2月1日注册成立，法人代表：刘某明，公司类型：有限责任公司，公司具有矿山工程监理甲级资质【E121004910-4/4】，资质有效期至2024年4月29日。2021年4月，鞍钢集团矿业设计研究院有限公司与本溪龙新矿业有限公司签订《本溪龙新矿业有限公司思山岭铁矿采选地表建筑与安装工程监理服务合同》，主要负责本溪龙新矿业有限公司思山岭铁矿采选地表建筑与安装工程的监理服务工作。

（三）建设单位基本情况

本溪龙新矿业有限公司成立于2007年7月30日，法人代表：杨某礼，公司类型：有限责任公司，注册地址：本溪市南芬区思山岭街道办事处思山岭一组，注册资本677222603.84元，经营范围为铁精粉、铁矿石、非金属矿石、矿山机械配件、建材购销；矿产品、建筑装饰用石、球团加工、铁矿采选等。负责思山岭铁矿的开发与建设工程。 2021年8月2日，本溪龙新矿业有限公司标准化厂房建设项目取得本溪市南芬区住房和城乡建设局颁发的《中华人民共和国建筑工程施工许可证》。

二、事故经过及救援情况

2022年8月2日上午4时40分左右长春市远鹏重型钢结构有限公司思山岭项目部安装班陈某君、陈某东（死者）、李某亮、李某强、王某丰共计5人到达选矿主厂房地面工地现场。4时43分安装队队长胡某峰开始排班，安排陈某东负责保温棉向屋脊方向运送（保温棉摆放地点距铺棉地点20米，全程有保护绳供系挂安全带使用），其它4人负责铺设彩钢板，重点要求了登高作业应系好安全带。

5时10分左右所有人到屋顶，此时陈某君、王某丰已系好安全带开始作业，陈某君要求李某亮、李某强、陈某东3人系好安全带，李某亮、李某强遵照执行，陈某东以运送保温棉系安全带不方便为由没有系挂安全带开始作业。

在作业期间陈某君再次要求陈某东按要求使用安全帽和安全带，陈某东仅把安全帽戴上。7时20分左右，陈某君与李某亮、陈某东蹲在选厂主厂房屋顶研究铺棉的问题，当时陈某东蹲在毗邻采光板的彩钢板上（背向采光板），7时30分左右3人研究结束后陈某君吩咐开始干活，陈某东在站起过程中身体突然后仰，将采光板砸破，陈某东从空隙处掉落至地面（选厂主厂房屋顶距地面41m）。事故发生后，陈某君第一时间拨打120急救电话，并向项目部常务副经理侯某报告，之后陈某君带领班组其余3人下到厂房地面陈某东（死者）掉落处维护秩序并等待120急救车。

8时20分左右，120急救车到达现场，经现场确认陈某东已无生命迹象。

三、事故报告情况

7时30分，安装班长陈某君向安装队长胡某峰报告；

7时30分，胡某峰向长春远鹏项目部常务副经理侯某报告；

7时40分，侯某向本溪龙新矿业有限公司安全总监王某军报告；

8时20分，王某军确认事故情况后向南芬区应急管理局报告；

8时40分，南芬区应急管理局向本溪市应急管理局报告。

四、事故性质

经调查组认定，长春市远鹏重型钢结构有限公司负责承建的本溪龙新矿业标准化厂房建设项目选矿主厂房钢结构及维护工程“8·2”高处坠落事故，是一起由于员工违反操作规程引发的一般生产安全责任事故。

五、事故原因

（一）直接原因

陈某东（死者）违反操作规程，高处作业未按要求正确采取安全措施，在没有安全措施保障的情况下进行作业，导致高处坠落地面死亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、施工单位“长春远鹏项目部”安全管理制度落实不到位，现场管理人员及作业人员未能做到“四不伤害”，未能及时制止违章作业行为，对员工教育培训效果不明显，员工未能严格执行操作规程及相关行为规范。

2、监理单位鞍钢集团矿业设计研究院有限公司对现场安全监督、检查、指导不到位，对于现场违反管理制度及操作规程情况没有及时发现并制止。

3、建设单位本溪龙新矿业有限公司对“长春远鹏项目部”的施工组织监督管理不到位，对“长春远鹏项目部”现场施工过程监督、检查、指导不到位。

六、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）对事故相关单位的处理建议

1、长春市远鹏重型钢结构有限公司作为施工单位对承建的本溪龙新矿业标准化厂房建设项目选矿主厂房钢结构及维护工程项目管理不到位，导致事故发生，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议给予该企业32万元的行政处罚。

2、鞍钢集团矿业设计研究院有限公司作为监理单位在本次事故中安全监督、检查、指导不到位，对于现场违反管理制度及操作规程情况没有及时发现并制止，对事故发生负有监管不到位责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议给予该企业2万元的行政处罚。

3、建设单位本溪龙新矿业有限公司未严格履行对施工单位现场的安全管理责任，对施工单位和监理单位管理不到位，对监理单位履职不到位的情况未进行有效管理，对本次事故负有管理不到位的责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议给予该企业2万元的行政处罚。

（二）对有关责任者的处理建议

1、陈某东，“长春远鹏项目部”员工，违反安全操作规程，是事故发生的直接责任者。鉴于陈某东在事故中死亡，免予追究其相关责任。

2、陈某君，“长春远鹏项目部”安装班班长，没有强令制止陈某东违章行为，对事故发生负有责任。责成长春远鹏项目部按公司内部管理制度进行处理。

3、胡某峰，“长春远鹏项目部”安装队队长，对其所管辖员工习惯性违章行为没有采取相应措施，对作业现场安全监督指导不到位，对于现场违反管理制度及操作规程情况没有及时发现并制止，对事故发生负有责任。责成长春远鹏项目部按公司内部管理制度进行处理。

4、曲某林，“长春远鹏项目部”安全总监，对于员工安全培训教育不到位，培训效果不明显，对安装队施工过程安全监督检查不到位，未能及时发现并制止违章行为，对事故发生负有责任。责成长春远鹏项目部按公司内部管理制度进行处理。。

5、侯某，“长春远鹏项目部”常务副经理，作为项目部现场实际负责人，未能发现并制止违章行为，对事故发生负有责任。责成长春远鹏项目部按公司内部管理制度进行处理。。

6、王某，长春市远鹏重型钢结构有限公司法人代表。未认真履行安全生产管理职责，对“长春远鹏项目部”安全生产工作疏于管理履行督查检查不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议对其处以上一年年收入40%的行政处罚。

7、姜某奇，监理单位现场监理员。在此次事故中高空作业管理不严格，对高空作业人员未采取有效安全措施未及时发现，未及时制止，存在履职不到位问题。责成监理公司予以处理，并将处理结果报南芬区应急管理局备案。

8、于某东，监理单位工程总监，对本溪龙新矿业标准化厂房建设项目选矿主厂房钢结构及维护工程项目工程监理工作管理不到位，对事故发生负有履职及管理不到位责任，依据《安全生产违法行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议对其给予7000元的行政处罚。

9、王某国，本溪龙新矿业有限公司选矿项目部现场土建工程师。未督促施工单位严格落实施工组织的安全措施，对作业现场监督、检查不到位，未严格落实自身岗位安全职责，对事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百零七条之规定，责成本溪龙新矿业有限公司予以处理，并将处理结果报南芬区应急管理局备案。

10、蔡某庆，本溪龙新矿业有限公司选矿项目部项目经理，对施工单位施工组织监管不到位，现场检查组织不到位，未严格落实自身岗位安全职责，对事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百零七条之规定，责成本溪龙新矿业有限公司予以处理，并将处理结果报南芬区应急管理局备案。

11、刘某，本溪龙新矿业有限公司分管选矿地表建设安全工程师。对作业现场安全检查不到位，未能严格执行公司安全管理制度，对事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百零七条之规定，责成本溪龙新矿业有限公司予以处理，并将处理结果报南芬区应急管理局备案。

12、吕某华，本溪龙新矿业有限公司安全处副处长。对施工单位培训效果及施工现场监管不到位，对事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百零七条之规定，责成本溪龙新矿业有限公司予以处理，并将处理结果报南芬区应急管理局备案。

13、张某华，本溪龙新矿业有限公司代理选矿总工程师，分管选厂建设工作。未有效监管施工单位生产组织工作，未能有效组织对施工现场开展全面细致的监督检查，未能及时发现并制止违章行为，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议对其处以0.8万元的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，避免同类事故发生，建议采取以下措施：

（一）“长春远鹏项目部”要立即停止本溪龙新矿业标准化厂房建设项目选矿主厂房钢结构及维护工程的作业活动，深入分析事故原因，制定有效整改措施，认真落实企业各项管理制度，认真落实各工种操作规程。

（2）思山岭铁矿各施工单位针对高处作业制定切实可行、安全有效的技术措施，从本质上彻底杜绝同类事故的发生。

（三）思山岭铁矿各施工单位要针对本次事故做好“举一反三”做到全员安全教育和安全技术知识的培训工作，切实提高各级安全管理人员的技术水平，树立“安全第一”的思想。加强项目部班组建设，提高基层班组安全管理水平和能力。对关键岗位人员做好针对性培训，从加强岗位职责意识方面提升从业人员的安全意识和风险辨识及预防能力。

（四）思山岭铁矿采选地表建筑与安装监理部（鞍钢集团矿业设计研究院有限公司）严格履行监理工作职责，严格监督施工单位落实各类事故防范技术措施，切实做好施工监理工作。

（五）建设单位本溪龙新矿业有限公司要切实履行建设单位安全生产主体责任，一是要加强对“长春远鹏项目部”的监管力度，优化各类事故防范技术措施，真正提高生产工艺本质安全；二是要加强各项目部人员组织机构配置，对项目部任职人员资格水平进行监管和考核。三是查找管理环节漏洞，加强公司重点风险管理，严格落实风险分级管控和隐患排查治理工作。

        长春市远鹏重型钢结构有限公司思山岭项目部承建的

           本溪龙矿业选矿主厂房钢结构及维护工程 

           “8·2”高处坠落事故调查组

               2022年9月23日